טופס בקשת מלגה - עיריית אור יהודה

תשפ"ו


פרטים אישיים
פרטים אישיים
שדה חובה      
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה      
שדה חובה  
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה  
שדה חובה שדה חובה
שדה חובה  
* שדה חובה
שדה חובה
פרטי חשבון בנק
פרטי חשבון בנק
שדה חובה
בחירת מסלול מלגה
בחירת מסלול מלגה
שדה חובה
לימודים
לימודים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
פרטי הורים ואחים
פרטי אב
שם מלא אב:
האם האב משתכר?
פרטי אם
שם מלא אם:
האם האם משתכרת?
בן/בת זוג
שם מלא בן-זוג:  
האם בן הזוג לומד?
האם בן הזוג משתכר?
איתור ניגוד עניינים
ניגוד עניינים
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
שדה חובה
*קרוב - בן זוג, הורה, ילדו של העובד/ נכדו של העובד ובני זוגם של כל אחד מאלה, אח או אחות ובני זוגם וכן ילדיהם וכן חבר קרוב.
חתימת הסטודנט/ית
חתימת הסטודנט/ית
שדה חובה
הקלד/י כאן את שמך המלא לאשור כי הפרטים שמסרת בטופס זה הם נכונים, מדויקים ומלאים
מסמכים
מסמכים

1. צילום ת"ז כולל ספח הכולל כתובת עדכנית:


2. אישור לימודים לשנת תשפ"ו הכולל את פירוט שעות הלימוד השבועיות מהמוסד בו הינך לומד/ת:


3. אישור על גובה שכר לימוד שנתי לשנת תשפ"ו מהמוסד בו הינך לומד/ת:


4. "אישור ניהול חשבון בנק" של מבקש הבקשה / צילום דוגמת שיק של מבקש הבקשה (כל מסמך אחר לא יתקבל):


5. טופס 'הצהרת פעיל חברתי' חתום / טופס 'הצהרת מלגת עירייה' חתום :


6. טופס 'איתור ניגוד עניינים' חתום (נדרש למלגה בשיתוף מפעל הפיס על סך 10,000 ₪). נספח 2 בטופס ימולא ע"י כלל מגישי הבקשה למלגה. עובד עירייה שהגיש בקשה למלגה או שקרובו הגיש בקשה למלגה יידרשו לחתום בנוסף על נספח 1 בטופס:


7. מסמך תומך / אחר - לא חובה:


הצהרת סטודנט
נא לקרוא ולאשר את הצהרת הסטודנט שלהלן:



מערכת "מלגה" © נתן מערכות בע"מ